Nεότερα δεδομένα για την επίδραση του SARS–COV-2 στην κύηση από το ΠΜΣ «Παθολογία Κύησης» της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (28.04.2020)
Ενημέρωση 28-04-2020
Η διεθνής βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων καθημερινά ανανεώνονται όσον αφορά τον κορωνοϊό (SARS-CoV-2). Στη Γ’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ πραγματοποιείται ενημέρωση με τις πιο σημαντικές ανακοινώσεις και δημοσιεύσεις που αφορούν τις έγκυες στα διάφορα τρίμηνα της κύησης.
Χρονικό πανδημίας
Το Δεκέμβριο του 2019, μια σειρά περιπτώσεων πνευμονίας άγνωστης αιτιολογίας εμφανίστηκε στη Γιουχάν (Χουμπέι, Κίνα). Λεπτομερής ανάλυση της αλληλούχισης του γονιδιώματος από νοσούντες μέσω της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμέρασης ταυτοποίησε ένα νέο κορωνοϊό ως το υπεύθυνο αίτιο. Το Φεβρουάριο του 2020, ο Παγκόσμιος Οργασμισμός Υγείας (ΠΟΥ) με ανακοίνωσή του επανονόμασε τον ιό “ severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)” και την νόσο που προκαλεί “Covid 19”. Στις 11 Μαρτίου ο ΠΟΥ κυρίσει τη νέα ασθένεια από τον SARS-CoV-2 ως πανδημία.
Επιδημιολογικά Δεδομένα
Παγκοσμίως μέχρι τις 27 Απριλίου 2020 (10:00CEST) τα επιβεβαιωμένα κρούσματα απαριθμούνται στα 2.878.196 συμπεριλαμβανομένων 198.668 θανάτων. Τα περισσότερα κρούσματα και θανάτους απαριθμεί η Ευρώπη έχοντας φτάσει τα 1.359.380 και 124.525, αντίστοιχα. Στη κορυφή της λίστας με τις χώρες που έχουν υποστεί το μεγαλύτερο πλήγμα ανήκουν οι Ισπανία, Ιταλία, Γερμανία, Ηνωμένο Βασίλειο και Γαλλία. Σε αυτή τη μάχη η Ελλάδα απαριθμεί 2534 συνολικά κρούσματα και 136 θανάτους, καταλαμβάνοντας μια από τις χαμηλότερες θέσεις παγκοσμίως σε αριθμό συνολικών κρουσμάτων, νέων περιπτώσεων και θανάτων.
Χαρακτηριστικά εγκύων με SARS-CoV-2
Τα υπάρχοντα δεδομένα αναφέρουν ότι ο νέος ιός προκαλεί στο γενικό πληθυσμό συμπτώματα αναπνευστικά (βήχας, δύσπνοια), γαστρεντερολογικά (ναυτία, έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος) , νευρολογικά (κεφαλαλγία, εγκεφαλοπάθεια, ανοσμία, αγευσία) και γενικά (πυρετός, μυαλγίες, κόπωση), τα οποία συνεχώς ανανεώνονται και προστίθενται και άλλα. Η πλειονότητα των ασθενών (~80%) εμφανίζει ήπια συμπτωματολογία, το 16% σοβαρή κλινική εικόνα και το 6% βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση.
Οι έγκυες θεωρούνται μια ειδική ομάδα του πληθυσμού που λόγω των ανοσοτροποποιητικών και φυσικών (κυρίως στο καρδιοαναπνευστικό σύστημα) αλλαγών που συμβαίνουν κατά την εγκυμοσύνη δύναται να είναι ευάλωτη στον νέο ιό. Δυστυχώς μέχρι σήμερα η βιβλιογραφία για το πώς επηρεάζει ο νέος κορωνοϊός την εγκυμοσύνη είναι περιορισμένη, ωστόσο συνεχώς ανανεώνεται και νέα δεδομένα προστίθενται.
Οι ChenL. et al. Πρόσφατα δημοσίευσαν στο New England Journal of Medicineμια σειρά 118 εγκύων από την περιοχή της Γιουχάν για τις οποίες αναφέρεται ότι το 71 % είχε θετική RT-PCR και το 29% ύποπτα ευρήματα σε αξονική τομογραφία θώρακος. Η πλειοψηφία των γυναικών διένυε το τρίτο τρίμηνο της κύησης και το προεξάρχον σύμπτωμα ήταν ο πυρετός ακολουθούμενος από βήχα. Το 44% εμφάνισε λεμφοπενία ενώ αμφοτερόπλευρα ευρήματα στην αξονική θώρακος παρουσίασαν 88 στις 111 γυναίκες. Η πλειοψηφία των εγκύων (92%) είχε ήπια νόσο και το 8% σοβαρή νόσο με μια ασθενή εξ αυτών να βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση και να τεθεί σε μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Στην πλειοψηφία των γυναικών με σοβαρή νόσο, η επιδείνωση έγινε μετά τον τοκετό. Η έρευνα απέδειξε ότι οι έγκυες έχουν μικρότερο ποσοστό εμφάνισης σοβαρής νόσουCOVID -19 (8%) σε σχέση με το αντίστοιχο του γενικού πληθυσμού (15.7%) ή τις έγκυες που έχουν προβληθεί από ιό γρίπης. Σχεδόν όλες οι γυναίκες (94%) αποθεραπεύτηκαν και εξήλθαν , χωρίς να έχει σημειωθεί κανένας θάνατος. Παρόλο που το ποσοστό της μητρικής θνησιμότητας είναι σχεδόν μηδαμινό στη βιβλιογραφία, δημοσιεύτηκε μητρικός και ενδομήτριος θάνατος στις 30 εβδομάδες κύησης στο Ιράν οφειλόμενος στον SARS-CoV-2.
Κίνδυνοι κατά την εγκυμοσύνη
Τα μέχρι στιγμής δεδομένα είναι περιορισμένα και οι περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν από περιπτώσεις κορωνοϊών του παρελθόντος (SARS-CoV-1, MERS-CoV) και του ιού της γρίπης. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος κατά την κύηση συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για αποβολή, πρόωρο τοκετό, καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης, ανάγκη νοσηλείας της μητέρας ή του νεογνού σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Πιο συγκεκριμένα, το 30% των εγκύων με SARS και το 64% με MERS νοσηλεύτηκε σε μονάδα εντατικής θεραπείας, ενώ η μητρική θνησιμότητα έφτασε στο 15% και στο 27% , αντίστοιχα. Παρόλο που δεν αποδεικνύεται επιβεβαιωμένη αιτιολογική σχέση, καταγράφηκαν περιπτώσεις αποβολών πρώτου ή δευτέρου τριμήνου, πρόωρου τοκετού , καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης και νεογνικός θάνατος. Ωστόσο, δεν έχουν καταγραφεί περιπτώσεις επιβεβαιωμένης κάθετης μετάδοσης SARS-CoV και MERS-CoV στις σειρές των εγκύων που έχουν δημοσιευτεί. Τα υπάρχοντα δεδομένα για τον SARS-CoV-2 αφορούν κυρίως κυήσεις τρίτου τριμήνου. Πρόσφατα, οι ChenL. et al, ανέφεραν ότι μεταξύ των 118 εγκύων με SARS-CoV-2 στη Γιουχάν, υπήρχαν 3 περιπτώσεις αυτόματων αποβολών και το 21% των γυναικών εμφάνισε πρόωρο τοκετό. Μέχρι στιγμής η βιβλιογραφία δεν αναφέρει κάθετη μετάδοση του ιού στα νεογνά. Εξαίρεση αποτελούν οι διαγνώσεις σε δύο νεογνά. Στο ένα νεογνό η διάγνωση έγινε την36η ημέρα ζωής και στο δεύτερο την 17η ημέρα ζωής. Και στις δύο περιπτώσεις δεν υπήρχε ένδειξη κάθετης μετάδοσης και θεωρείται ως πιθανότερη εκδοχή η μόλυνση μετά τη γέννηση.
Παρακολούθηση κύησης με πιθανή ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19
Οι έγκυες με πιθανή ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19 θα πρέπει να εξετάζονται σε συγκεκριμένο νοσοκομείο αναφοράς με τη δυνατότητα απομόνωσης και νοσηλείας σε θαλάμους αρνητικής πίεσης και με την τήρηση όλων των ενδεικνυόμενων μέτρων ελέγχου λοιμώξεων και την εφαρμογή του ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού από το εμπλεκόμενο προσωπικό. Εάν δεν υπάρχει δυνατότητα νοσηλείας σε θάλαμο αρνητικής πίεσης, εναλλακτικά η νοσηλεία γίνεται σε μονόκλινο θάλαμο με ατομική τουαλέτα και προθάλαμο.
Σε περιπτώσεις εγκύων με ήπια συμπτώματα ή ασυμπτωματικές ( ύποπτες ή επιβεβαιωμένες) που δεν απαιτείται νοσηλεία, συστήνεται η παραμονή της εγκύου στο σπίτι σε απομόνωση με αυτοπαρακολούθηση των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση σημείων κλινικής επιδείνωσης απαιτείται άμεση ιατρική αξιολόγηση. Συστήνεται να παρακολουθούνται κάθε 2-4 εβδομάδες με υπερηχογράφημα για την αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου, του όγκου του αμνιακού υγρού και εάν κρίνεται απαραίτητο με Doppler της ομφαλικής αρτηρίας. Τα μέχρι στιγμής διαθέσιμα δεδομένα, δεν αναφέρουν ενδομήτρια μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο. Σειρές αναλύσεων σε τρίτου τριμήνου δείγματα (πλακούντα, ομφάλιο λώρο, αμνιακό υγρό) και φάρυγγα νεογνών δεν αναφέρουν μετάδοση του SARS-CoV-2. Δεν υπάρχουν όμως δεδομένα για την περιγεννητική έκβαση της λοίμωξης σε έγκυες πρώτου ή στην αρχή του δευτέρου τριμήνου και συνεπώς οι κυήσεις αυτές πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά μετά την ανάρρωση των εγκύων. Όλες οι επισκέψεις ρουτίνας της εγκύου θα πρέπει να αναβάλλονται για 14 ημέρες από την τελευταία πιθανή έκθεση της εγκύου στον ιό (π.χ. επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα COVID-19, ταξίδι σε περιοχή με μετάδοση του ιού στην κοινότητα) ή σε περίπτωση εργαστηριακά επιβεβαιωμένης λοίμωξης, 14 ημέρες μετά διάγνωση ή έως ότου υπάρχουν δύο διαδοχικοί αρνητικοί εργαστηριακοί έλεγχοι με μεσοδιάστημα μίας ημέρας.
Τέλος, ως προς την παρακολούθηση, ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δοθεί στο κομμάτι της εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Δεδομένου ότι η εγκυμοσύνη από μόνη της αποτελεί μια κατάσταση υπερπηκτικότητας και ότι πολλοί ασθενείς με COVID-19 εμφανίζουν επίσης υπερπηκτικότητα, είναι εμφανές ότι ο μαιευτικός πληθυσμός που νοσεί εμφανίζει ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο θρομβώσεων. Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει να συστήνεται κινητοποίηση ή συνέχιση αγωγής με αντιπηκτικά σε όσες εγκυμονούσες ή λεχωϊδες έχουν ένδειξη.
Ακτινολογικός έλεγχος και κύηση
Τα υπάρχοντα δεδομένα δείχνουν ότι η χρήση της αξονικής τομογραφίας θώρακος αποτελεί σημαντικό όπλο στη διαγνωστική φαρέτρα του νέου ιού. Η σημαντικότητα της έγκειται στο γεγονός ότι ,πρώτον βοηθά στην αξιολόγηση της κλινικής βαρύτητας της νόσου και δεύτερον σε πολλές περιπτώσεις αποτελεί την πρώτη ένδειξη λοίμωξης από κορωνοϊό, ακόμη και επί αρχικού αρνητικού αποτελέσματος. Όταν μια έγκυος υποβάλλεται σε μία ακτινογραφία θώρακος, η δόση της ακτινοβολίας που δέχεται το έμβρυο είναι 0.0005-0.01 mGy που θεωρείται αμελητέα, ενώ η δόση της ακτινοβολίας από μία CT θώρακος ή CT με σκιαγραφικό είναι 0.01-0.66 mGy. Όταν κρίνεται αναγκαίο μπορεί να διενεργηθεί με τη σύμφωνη γνώμη της ασθενούς και με τη λήψη της κατάλληλης ακτινοπροστασίας της περιοχής της μήτρας. (Σημείωση: Η έκθεση σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας (>610 mGy) σχετίζεται με ανεπιθύμητα συμβάντα όπως αναστολή της ενδομήτριας ανάπτυξης και μικροκεφαλία. Η πλειοψηφία των επιπλοκών αφορά τα αρχικά στάδια της κύησης , όπου γίνεται οργανογένεση.)
Είδος και χρόνος τοκετού
Η συνύπαρξη κύησης και λοίμωξης με κορωνοϊό δεν αποτελεί ένδειξη τοκετού ούτε επηρεάζει την απόφαση για το είδος του τοκετού που θα πραγματοποιηθεί στις περισσότερες περιπτώσεις. Η απόφαση για χρόνο και είδος τοκετού γίνεται με βάση την ηλικία κύησης και την κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου. Σε περιπτώσεις αυτόματου τοκετού χωρίς επιπλοκές ή αντενδείξεις μπορεί να γίνει κολπικός τοκετός. Στην περίπτωση του κολπικού τοκετού λόγω της δυσχέρειας χρήσης μάσκας κατά την εξώθηση γίνεται προσπάθεια μείωσης του δεύτερου σταδίου του τοκετού. Καισαρική τομή διενεργείται σε εγκύους με εμφάνιση εμβρυϊκής δυσχέρειας , σηπτικού σοκ ή πολυοργανικής ανεπάρκειας της εγκύου ή επί άλλων ενδείξεων καισαρικής τομής. Πρόκληση τοκετού γίνεται υπό ευνοϊκές συνθήκες και με την προϋπόθεση σε περίπτωση μητρικής-εμβρυϊκής επιδείνωσης ή μη εξέλιξης να διεκπεραιωθεί σύντομα ο τοκετός. Η χορήγηση αναισθησίας (γενική-περιοχική) γίνεται με βάση την κατάσταση της εγκύου και την διαχείριση της αναισθησιολογικής ομάδας. Μετά τον τοκετό το νεογνό παραλαμβάνεται και εξετάζεται άμεσα από νεογνολόγο, όπου γίνεται και λήψη δειγμάτων για SARS-CoV-2. Ο χώρος διενέργειας όλων των παραπάνω διαδικασιών είναι ένας χώρος μόνωσης και ιδανικά αρνητικής πίεσης, με το ελάχιστο εμπλεκόμενο ιατρικό προσωπικό που είναι σωστά εξοπλισμένο.
Μητρικός θηλασμός
Σε δείγματα μητρικού γάλακτος από θετικές εγκύους δεν ανιχνεύτηκε ο SARS-CoV-2. Ωστόσο υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης του νεογνού από τα αεροσταγονίδια της μητέρας για το διάστημα που είναι μεταδοτική. Ο θηλασμός δύναται να πραγματοποιηθεί με χρήση θηλάστρου όπου τηρούνται οι κανόνες υγιεινής κατά την άντληση του γάλακτος. Σε ασυμπτωματικές ή ήπιες περιπτώσεις και εφόσον εξασφαλίζονται οι κατάλληλες συνθήκες είναι δυνατός ο θηλασμός από τη μητέρα, η οποία φορά χειρουργική μάσκα και εφαρμόζει υγιεινή χεριών πριν και μετά το θηλασμό. Όσον αφορά την ασφάλεια του μητρικού γάλακτος λόγω της λήψης θεραπείας από τη μητέρα, προσοχή χρειάζεται σε περιπτώσεις λήψης χλωροκίνης, όπου απαιτείται η γνώση αν το νεογνό έχει ή όχι έλλειψη του ενζύμου G6PD .